FORMULAIRE D'ADHESION

Identité du membre

Choisir une photo

Nom

Postnom

Prénom

Sexe Choisir... Masculin Féminin

Date de naissance

Lieu de naissance

Niveau d'étude

Téléphone

Email

Affiliation politique

Fonction Membre Coordo Ligue de jeune Coordo Ligue de jeune adj Coordo Ligue des Femmes Coordo Ligue des Femmes adj Inter Fédéral Inter Fédéral adj Fédéral Fédéral adj Exécutif Territorial Exécutif Territorial adj ELU/SEN DG/SEN DGA/SEN Autorité de référence Secrétaire Général Secrétaire Général adj Secrétaire exécutif N Secrétaire exécutif N. Adj président ai

Catégorie Effectif (Adhésion 10$ à 49$) Honneur Argent (Adhésion 50$ à 499$) Honneur Gold (Adhésion 500$ à 999$) Honneur Diamant (Adhésion 1000$ à X)

Origine du membre

Province Sélectionner une province

Territoire Sélectionner un territoire

Secteur (commune) : Sélectionner un Secteur (commune)

Adresse du membre

Commune

Quartier

Avenue

Numéro

Ville

Province de résidence

Fédération

Soumettre

Retour Soumettre